广安市医疗保障局 广安市财政局 国家税务总局广安市税务局关于印发《广安市职工大额医疗费用补助实施办法》的通知

各县(市、区)医疗保障局、财政局、税务局,广安经开区、枣山园区、协兴园区有关部门:

《广安市职工大额医疗费用补助实施办法》已经五届市政府第80次常务会议审议通过,现印发你们,请认真遵照执行。

广安市医疗保障局

广安市财政局

国家税务总局广安市税务局

2021年11月8日

广安市职工大额医疗费用补助实施办法

第一条 制定目的及依据

为进一步完善我市多层次医疗保障体系,切实减轻职工基本医疗保险参保人员医疗费用负担,分散重大疾病医疗费用风险,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号)、《四川省人民政府办公厅关于巩固完善分级诊疗制度建设的实施意见》(川办发〔2016〕45号)精神,结合我市实际,制定本办法。

第二条 参加对象

已参加我市职工基本医疗保险且未参加公务员医疗补助的其他人员,均可参加职工大额医疗费用补助(以下简称“大额医疗补助”)。

第三条 资金筹集

(一)缴费主体。用人单位(以下简称“参保单位”)在职职工和退休人员所需费用由单位缴纳;以个人身份缴费的人员(以下简称“参保个人”)所需费用由个人全额缴纳。

(二)缴费基数。大额医疗补助缴费基数与同一缴费年度职工基本医疗保险缴费基数一致。

(三)缴费比例。参保单位按上年度本单位在职职工和退休人员缴费基数总额的0.5%缴纳;参保个人按本人缴费基数的0.4%缴纳。缴费比例根据我市经济社会发展水平和资金使用运行情况适时调整。

(四)缴费方式和时限。参保单位大额医疗补助资金与职工基本医疗保险费同时申报、一并缴纳;参保个人在每年第四季度一次性缴清下年度大额医疗补助费用。

第四条 补助范围

(一)住院医疗费用。补助对象在一个参保自然年度内发生的政策范围内住院医疗费用,经基本医疗保险报销后的个人自付医疗费用(以下简称“个人负担费用”)。个人负担费用不包括自费费用。

补助对象未按分级诊疗制度规定办理转诊转院手续,基本医疗保险因此下调报销比例而未纳入报销的医疗费用部分,不纳入大额医疗补助支付。

(二)特殊药品费用。补助对象在一个参保自然年度内发生的符合四川省单行支付药品和高值药品适用病种及用药认定标准的药品费用(简称“特殊药品费用”),经基本医疗保险报销后的自付医药费用。

第五条 补助标准

(一)住院医疗费用补助。补助对象住院个人负担费用,年度内单次或累计500元以上的部分,从大额医疗补助资金中按照规定比例分段累进报销。个人负担费用500元至5000元(含5000元)的部分按30%补助,5000元至30000元(含30000元)的部分按50%补助,30000元至50000元(含50000元)的部分按70%补助,50000元以上的部分按90%补助。

(二)特殊药品费用补助。补助对象按规定使用特殊药品,经基本医疗保险报销后的自付部分,不设起付线,大额医疗补助资金补助50%,年度支付限额5万元。特殊药品年度支付限额计入大额医疗补助年度最高支付限额。

(三)年度最高支付限额。一个参保自然年度内,大额医疗补助最高支付限额为30万元。

第六条 待遇享受期

大额医疗补助待遇享受期和待遇等待期与职工基本医疗保险同步。参保个人在集中缴费期缴费后,待遇享受期为次年度1月1日至12月31日。

第七条 资金管理

大额医疗补助资金纳入各地财政专账统一管理,实行单独建账、收支两条线管理,与基本医疗保险基金分别核算,互不挤占,专款专用,所得利息计入大额医疗补助资金。大额医疗补助资金出现累计结余资金可支付月数低于6个月时,市医保局会同市财政局按《社会保险基金财务制度》有关规定提出处理意见,报广安市人民政府审批后执行。

第八条 结算方式

补助对象在市内及市外联网结算产生的大额医疗补助费用,与基本医疗保险费用一站式结算;在市外就医未联网结算费用,由补助对象垫支,凭相关资料到参保地医保经办机构或经办机构指定的定点医疗机构办理结算。当年发生的大额医疗补助费用,申请补助时间不超过次年3月31日,特殊情况除外。

第九条 新老政策衔接

本办法实施之日起各地原补充医疗保险、大病社会互助保险政策同步废止。原补充医疗保险、大病社会互助保险结余资金并入各地大额医疗补助资金管理。各地已参加了2021年原补充医疗保险和(或)大病社会互助保险的符合本办法补助范围的人员,统一享受本办法规定的待遇。

第十条 部门职责

各级医保部门及其经办机构负责大额医疗补助的组织实施、管理和经办;税务部门负责大额医疗补助资金的征收,确保应收尽收;财政部门负责将财政全额拨款单位大额医疗补助资金纳入财政预算,对大额医疗补助资金实行财政专账管理,会同医保部门做好资金收支风险监测工作。

第十一条 本办法下列用语的含义

“自费”指在实际发生的医疗费用中,不符合基本医疗保险支付范围,全部应由个人支付的费用。

“自付”指在实际发生的医疗费用中,属于基本医疗保险支付范围,按规定比例报销后,应由个人支付的费用。

第十二条 本办法自公布之日起施行。